陪你善終：跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅

末期病人隨著身體衰微，全身器官漸次衰竭、失去功能，身心靈會產生各種不同面向的變化與痛苦，就稱為「瀕死現象」或「瀕死徵象」。

瀕死，是漸進的過程，一般指死亡前一至二週。不過，張舜欽醫師曾研究調查，認為是死亡前七至十天；也有將瀕死分為「瀕死前期」：死亡前一至二週，以及「瀕死進行期」：死亡前二至三天。

那麼一旦進入瀕死階段，病人身、心、靈有哪些變化呢？

※瀕死症狀（生理）

當病人處於瀕死階段，臨床上可能出現下列症狀或現象——

愈來愈疲倦、虛弱及嗜睡（睡眠時間愈來愈長，且不易叫醒）；食欲降低；對周遭發生的事變得漠不關心；視力聽力減退，對於時間、地點和人物混淆不清；躁動不安，手腳冰冷且身體靠床側膚色漸深，呈現青紫或青藍色；大、小便失禁，尿液顏色改變或尿量減少，甚至無尿；因疼痛或各種症狀增加，藥物控制更加困難；呼吸時喉嚨會發出聲音——瀕死嘎嘎聲（死前喉音）；出現不規則的呼吸型態或暫時停止呼吸……

根據施雅蘭《台灣文化中末期癌症病人臨終症狀之探討》研究調查一百二十一位癌末病人的臨終症狀，發現每位病人平均出現七點六種臨終症狀，發生率由高至低依序為：發紺冰冷（九八．三％）、鏡面舌（九三．四％）、耳垂縮（九三．四％）、陳施氏呼吸（九一．七％）、煩躁不安（七八．五％）、死前嘎嘎聲（六五．二％）、陰莖（囊）縮（五四．四％）、末期躁動（三七．一％）、鞏膜水腫（三三．一％）、譫妄（二八．九％）、夢到過世親人（一一．五％）。

另外，死亡當天意識清醒者占七．四％、嗜睡占六．六％、木僵占一八．一％、半昏迷占四八．七％、昏迷占一九％。

由於瀕死過程牽涉個人身、心、靈狀態及文化習俗、信仰等錯綜複雜因子，可說是漸漸走入另一個世界，謎樣的情境，他人往往難以窺得一二。

臨床上，如果忽略病人的靈性需求，單從醫療的生命徵象——體溫、脈搏、呼吸及血壓或生理狀況判斷死亡或存活期，有時並不準確，因為病人可能心還有所牽掛而撐著最後一口氣，遲遲不肯離去。


由於瀕死的不確定性，在末期病人臨床照顧上，認清種種瀕死徵象，可說是醫療團隊最大的挑戰。

病人因電解質（鉀離子）異常而昏迷，再次住進安寧病房。看到我前來探視，她雙手緊握我的手，娓娓道來她的瀕死經驗——

「這次不像前次是腸阻塞的腹痛，而是全身皮膚刺痛，不只碰觸就痛，就連人走過的空氣流動都讓我刺痛難當，感覺身體好像一陣陣融化，甚至看到自己變成白光，靜止不動，周遭的人卻緩慢走動著……

我知道我就要進入死亡隧道，我並不害怕，只是疼痛難抵擋。這時我聽到女兒說，『看媽媽您這麼痛苦，您就放下，放心的走吧！』

可是，我還想參加女兒的婚禮啊，然後我就驚醒了，我想自己還無法完全放下！」

根據我們的臨床經驗，末期病人出現瀕死現象時，常伴隨躁動不安、譫妄或夢見已過世親友來訪，不自主進行生命回顧等現象。有些宗教信仰者會見到神聖的宗教經驗，如看到滿室蓮花或阿彌陀佛來迎接，或天使等其他神明降旨迎接……

佛教以四大（地、水、火、風）分解來描述身體臨終時會經歷的過程，以及產生諸多意想（一般稱幻想、幻覺、幻聽），對臨終死亡也有諸多譬喻——死如再生、死如新陳代謝、死如搬家、死如出獄、死如畢業、死如換衣……認為人瀕死過程，身、心、靈的種種變化，都是生命將盡之時十分自然的現象。

※譫妄（臨終前躁動）

病人躺在床上，看見天花板上有一群雞跑來跑去，手指著天花板說，「那一隻雞，妳幫我抓下來，趕快幫我抓下來，抓下來燉湯……」

女兒很慌張，媽媽怎麼一直胡言亂語，要她抓雞，問我怎麼辦？討論後，我們就將「西方接引圖」貼在天花板上，之後病人再也沒看到雞了……

從醫學診斷來說，這樣的現象為「譫妄症」，是末期病人常見的一種神經精神症狀，急性發作，合併意識或認知障礙的器質性精神症候群。

根據統計，超過半數以上的末期病人會發生輕重程度不一的意識不清、大腦認知障礙症狀，稱為「譫妄現象」。意識狀態時好時壞，有時一天中精神狀態波動變化大，可說是一種意識的亂流、情緒的風暴。

譫妄，不是疾病，通常是短暫現象，發生原因多重且複雜，不易被診斷出來，部分無法找到原因，有些經過處置也不見效，故有許多形容譫妄的語詞——臨終前躁動、末期不安、急性混亂狀態、急性腦症候群、日落症候群（傍晚至隔日凌晨較嚴重）、加護病房症候群……

臨床上，我們常見末期病人出現的「譫妄」現象如下——

病人個性可能出現急遽變化，性情大變，好像變成另一個人，可能做出種種怪異或脫序行為，出現過度警覺、躁動不安、害怕、易怒、大吵大鬧、罵人，甚至攻擊行為；可能語無倫次，喃喃自語，不易聽懂究竟說什麼；可能睡眠周期異常——白天睡覺，晚上躁動、失眠；喪失定向感——對人、事、時、地分不清楚；對周遭景物可能產生錯覺，看見或聽到一般人看不到的景象、人物或聲音……

當末期病人發生譫妄時，醫師會先了解引起譫妄的可能原因，包括——電解質失衡、缺氧、脫水、代謝異常（低血糖、高鈣血症）、感染或敗血症、藥物副作用、藥物或酒精戒斷、便祕、排尿困難、無法控制的疼痛、器官衰竭、腦部病變（腫瘤、腦中風）……

臨床上，譫妄分為可逆（可控制、可回復）與不可逆（無法控制、無法回復），如因精神藥物、嗎啡類藥物、高鈣血症、脫水等原因較易回復；缺氧性腦病變，肝臟等器官衰竭、敗血症等原因則很難回復。

當症狀控制或藥物鎮靜無效，排除生理性原因，譫妄可能就是心因性原因，這時臨床宗教師就會介入。

病床上的阿嬤一連幾天醒來雙手就開始揮舞，口中喃喃自語，沒人聽懂，尤其半夜更嚴重，症狀控制也無效，照顧的孫女詢問怎麼了，卻被阿嬤大聲斥責；滿腹委屈的孫女疑惑：阿嬤怎麼變成另一個人呢？

經團隊轉介，了解阿嬤過去的生命經驗（務農）後，我在病床旁觀察一下午，總算大概了解阿嬤在做什麼了，嘗試與阿嬤對話。

我開始問，「阿嬤，您現在在做什麼？」

阿嬤的手勢像在種植東西，一直說，「土……土……土……」

我問，「阿嬤，土豆（花生）嗎？妳要種土豆嗎？」阿嬤點頭，雙手繼續揮舞種植。

我說，「阿嬤，這我來就好啦，給年輕的來種，日頭赤炎炎，您夠辛苦了，先去休息啦！您種土豆養大孩子，實在有夠厲害……很棒……」阿嬤又點點頭。

這時我學她的手勢，「阿嬤，這樣種對不對？您要跟我說哦！」「阿嬤，種好了，這樣對不對？」阿嬤一連點頭，雙手不再揮舞。

我說，「這真辛苦，靠天吃飯不簡單！我種好了，真累，我休息一下哦！」這時阿嬤又點點頭，臉上露出滿意的表情，整個人平靜下來。

我離開病房半小時後，孫女急沖沖的找來，「阿嬤又起肖（瘋了）……」

跟著回到病房，只見阿嬤雙手揮舞，口中喃喃自語，「水……水……」

我猜「要喝水？」阿嬤搖頭，雙手持續揮舞，我又猜「澆水嗎？」阿嬤點頭。

我恍然大悟，跟阿嬤道歉，「拍謝，拍謝，土豆種好後，忘記澆水，我來澆水……」接著我轉頭向孫女解釋，阿嬤突然大聲說，「（土豆）袂曬死了，還在開講！」

阿嬤其實已有一陣子無法講出完整的一句話了，我和孫女都感到驚訝，趕快順著阿嬤的意思澆水，隨後阿嬤又平靜下來。

我將白天的情況和護理人員分享，到了晚上，輪班的護理人員接連和阿嬤一起養鴨子、養鵝，趕鴨、趕鵝，忙了一整夜，大家累得人仰馬翻。但自此後，阿嬤平靜下來了，不曾出現難以理解的動作或咆哮聲，情緒變得溫和，總是開心。或許阿嬤覺得自己最後的工作或責任已完成了，不再牽掛，也就放心了！

當末期病人發生譫妄時，不了解的家屬可能誤認為是「胡言亂語、得精神病、發瘋了、頭殼壞去了……」精神醫學則認為是「幻覺、幻想、幻聽……」這時不僅造成家屬的焦慮、困擾，醫護人員也面臨壓力與挑戰。

就靈性照顧而言，每一個臨終病人都有獨特的生命歷程，就像是一本「生命之書」，記載著不為人知的生命經驗，烙印在深層意識裡；當年華老去、當身體逐漸衰敗、當生命走到最後幾頁，往往會不由自主的憶起那些埋藏心底最深處、最深刻的生命片段，或猶如電影般放映……

儘管旁人難以理解，但從病人的視角來看，當下的主觀經歷與世界都真實不虛，有其意義與因緣；所以，我們會嘗試進入病人的生命歷程脈絡理解，往往發現可能是來自潛意識被壓抑的過往，可能是自己內心意念的顯現，可能是過去未竟或擔憂之事，如種花生的阿嬤，也可能是過往沒有處理的重大負面經驗或心結，如唱歌仔戲阿嬤的故事……

某天，病房內傳出陣陣鏗鏘有力的叫罵聲，不一會兒又傳來歌仔戲哭調唱腔的聲音……

不管是誰靠近或探視，病人一律「三字經」問候，並揮手要打人、伸腳要踢人，大家都擔心被她打到或踹倒。護理人員說，「譫妄有夠嚴重，鎮靜無效！」基於安全因素，阿嬤雙手被約束，雙腳則視情況約束。

我進入病房，在旁靜靜聆聽——她繼續哭泣吟唱並夾雜「三字經」，掙扎著要擺脫「乒乓球手套」，又咒罵著「你們這些人都要害死我，我不死你們不會快活……」

等她唱完罵完後，我問候她並自我介紹，她沒罵我，只是回應，「你不用假好心啦！」我只能回應，「您歌仔戲唱得很好聽，希望下次還可以聽您唱。」

第二次進入病房，我將手放在她的「乒乓球手套」，她沒拒絕！

她唱，「我歹命啊，我歹命啊！」我問，「哦，是怎麼歹命？」

她又唱，「自細漢無父無母，三頓吃嘸一頓，心事誰人知啊……騙錢騙了了，沒良沒心……」

我一路傾聽同理並互動，她大概說她命不好，三餐不繼，一輩子辛苦，後來錢全被她的媳婦騙光，現在身體又受病痛之苦，很生氣雙手又被約束……

我說，「阿嬤，您怎麼這麼辛苦啦！這樣聽來，妳一輩子很操勞耶。」她突然有些回神，「你聽得懂噢？」我說，「對啊！我聽得懂，您真是辛苦……」

唱完哭完後，經過醫療人員同意，我說，「阿嬤，手這樣綁著是怕您受傷，但聽您說這輩子這麼辛苦，我覺得很不捨，想握您的手。現在我幫您將這隻手套解開，但您不可以打我哦！不然，這隻手又會被綁住……」

很意外，阿嬤安安靜靜讓我拿掉手套，我握著她的手，她也緊緊握著我的手。我很誠懇的讚美阿嬤歌仔戲唱得很好，並感謝她唱給我聽，也商量不要罵醫護人員，但可以唱歌仔戲給他們聽。

護理人員說，「那天晚上阿嬤超級配合，會露出微笑，一夜好眠。」於是，阿嬤的病床開始有人駐足，因為她比較不會罵人了。

後來再去看阿嬤時，她主動說，「沒看過像你這麼好的人，不怕我罵，還聽我唱歌；我以前真的很會唱，是村裡的歌后，來！我唱歌仔戲給你聽……」

從這天起阿嬤的意識突然變得很清楚，總是笑臉迎人，並會感謝大家，還邀大家去家裡作客。家屬也很訝異，她變得和藹可親，不再罵人了……

當病人處於心因性譫妄現象時，或許正是隱藏背後的生命之書展開之際，至於翻落在哪一頁，唯有以病人的視角理解，才能窺得一二故事。

根據我們的臨床經驗，在了解病人的生命史或建立信任關係後，我們會先傾聽觀察，適時融入病人的情境，同理並站在病人的視角，嘗試與之對話，往往可以順勢解除當下的困境。