人生428期：無常的功課 佛說無常經

■　釋惠敏（法鼓文理學院校長、國立臺北藝術大學名譽教授）

拙文〈臨終自知時至，身無病苦，心不貪戀〉（《人生》316期，2009年12月）曾提到，宋代慈雲遵式法師所撰的迴向發願文︰「……若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定……」是佛教徒的生死規畫願景。為了實踐此理想，除了念佛、清淨身口意業之外，養成終身學習與身心健康習慣，是值得我們學習的生活形態。

從「安寧緩和醫療條例」到「病人自主權利法」
此外，拙文〈死亡品質指數與存在的苦惱〉（《人生》413期，2018年1月）曾介紹臺灣於2000年實施「安寧緩和醫療條例」（2002年修訂），賦予人民可以預立意願書，表達臨終時「拒絕心肺復甦術」（Do Not Resuscitate, DNR）的權力，讓末期病人可避免「無效醫療」的痛苦，例如：「心肺復甦術」（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）或「延命措施」（葉克膜、升壓藥物、血管輸液、鼻胃管等），也減少醫療資源浪費。

2019年1月6日，臺灣正式實施亞洲第一部《病人自主權利法》，更進一步讓我們對於病情、醫療等各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利，以及對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。

民眾只要年滿20歲、為完全行為能力人，可至相關服務的醫療院所，由醫師、護理師、心理師或諮商師等人協助，提供當事人與至少一名二等親內親屬，或指定醫療委任代理人，進行「預立醫療照護諮商」（Advanced Care Planning, ACP），簽署「預立醫療決定」（Advanced Decision, AD），並註記於健保卡。

簽署人未來若符合（1）末期病人（原「安寧緩和醫療條例」適用），更擴大範圍至（2）不可逆轉的昏迷狀態、（3）永久植物人、（4）極重度失智或（5）其他中央主管機關公告的重症等狀況時，就能依照自訂的醫療決定，接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部分，走完人生最後一程。

人生會議（ACP）
日本雖然還沒實施《病人自主權利法》，但對於「預立醫療照護諮商」（ACP）積極推廣。在2018年8月公開募集暱稱，有1073件參選，經過相關領域專家們評審，於11月30日公布「人生會議」為暱稱，希望民眾能多認識此議題，以日常會話、餐桌、家庭會議等各種方式，反覆與家族、醫護人員協商，以便知情、選擇與決定。

人生期末考（AD）
在臺灣，安寧療護專業醫師朱為民出版的《人生的最後期末考--生命自主，為自己預立醫療決定》，以各種實例提出如下的題目：

．無法由口進食的時候，你會做什麼選擇？
．得到重病的時候，會想知道自己的病情嗎？
．到了生命的盡頭，會想接受維持生命的治療嗎？
．什麼樣的情況出現，讓你覺得生命已走到了盡頭？
．心中對生命盡頭的醫療有什麼想法？
．如果已經做好了預立醫療決定，會告訴誰？
．需要長期照顧時，想住在哪裡？
．想找誰做醫療委任代理人？
．希望後事如何安排？採用何種儀式？如何安葬？
．有沒有哪些人生尚未完成的心願？最想跟親愛的家人說些什麼？

幫助我們解說人生最後可能會面臨的考題，做好「預立醫療決定」（AD）。

人工營養及流體餵養之案例
在書中，朱醫師敘述失智又中風的沈爺爺會自拔鼻胃管，因而雙手被保護手套與棉繩固定於病床欄杆，但還是會乘機自拔。有次，朱醫師為他重插管，病人抗拒，因而管子刺激鼻腔和咽喉，引發咳嗽反射，咳到眼淚直流，眼神憤怒瞪著醫師。奶奶看到她先生這樣，也忍不住掉眼淚，跟旁邊的女兒說：「我們不要放了好不好，他以前就很不喜歡鼻胃管，他好辛苦、好辛苦……」女兒挽著媽媽的手，看起來也很難過。但是，兒子則大聲地斥責奶奶：「說這什麼話！不放管子怎麼吃東西！怎麼會有營養！醫師，你不要聽她的。」朱醫師無奈只能繼續重插管，但病人不斷扭頭拒絕配合，兒女只好合力固定病人頭部，好讓醫師插管，如此奮戰90分鐘才完成。

*病情告知之「人生考題」
朱醫師提到：根據調查，九成以上的民眾希望在罹癌的時候被告知病情。臺灣每年將近10萬人被診斷出癌症，但常見隱瞞病人真實病情。問原因，大多回答：「哎呀，醫師你不知道，爸爸很脆弱，萬一被他知道了，會崩潰！」或是「唉呦，醫生，媽年紀這麼大了，平常腦筋就迷迷糊糊的，說也沒有用啦！跟我說就好，我來處理。」

但「隱瞞病情」會有三大問題：

（1）難與病人討論身後事，例如財產規畫、後事交代……未來可能是家族的紛爭來源。
（2）不敢問病人最後的醫療決定，如插管、電擊、壓胸……若等病人昏迷，家屬們如何做適當的決定？
（3）病人無法善用有限時間，完成一些未了心願，以及向家人道謝、道歉、道愛和道別。

因此，我們應適時進行「人生會議」（ACP）與「人生期末考」（AD），減少無效醫療，改善醫病與家族關係，做好善終準備，自利利人。