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生死謎藏:善終,和大家想的不一樣(二版)

生死謎藏:善終,和大家想的不一樣(二版)

作者:黃勝堅

出版社:大塊文化

出版日期:2016年11月01日

語言:繁體中文

規格:平裝 / 224頁 / 15 x 21 cm / 單色印刷

商品編號:1150330132

ISBN:9789862132043

定價:NT$280

會員價:NT$252 (90折)

心田價:NT$218 (78折)

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第一次面對死亡

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1995年8月,我升任臺大醫院腦神經外科的主治醫師,前半年,不論腦傷手術或病人恢復情形,都還算順遂;可是到了1996年,終於避免不掉的,要面對自己病人的死亡。

一位自日本回國的華僑,因為先生往生,處理完後事,選擇離開傷心地,回到生長的故鄉散散心,沒想到在台北街頭,發生了致命的車禍。她的腦傷很嚴重,文獻上告訴我們說:「當一個人顱內壓超過25毫米汞柱(mmHg),就預後不好。」而這位新寡的太太,儘管經過即時手術搶救,但顱內壓越來越高,甚至大於30-40-50毫米汞柱。

雖然,我心裡已經清楚的知道:「這位病人,救不起來了。」可是,第一次面對一個病人,將在我眼前死亡,對一個年輕的主治醫師來說,沮喪與挫敗交加。從接受醫學教育開始,老師就不斷的交代:「醫生的天職,就是要救人,拼了命的救!」

然而,老師卻沒教過我們,當面對醫療極限,病人救不回來了,要怎麼辦?怎麼心理建設?讓自己坦然面對病人死亡?怎麼跟家屬說:「我們盡力了,但是病人已經回天乏術了。」雖然明知道,死亡對每一個人都是不可避免的,都會有這一天;可是,眼睜睜的看著病人,在自己的無能為力下往生,是多麼的不知所措和懊惱!

每當面對病人唯一的家屬、她妹妹的詢問,就是說不出口:「妳姐姐救不起來了。」,每次都只能迂迴的說:「妳姐姐狀況不太好,但是我們會盡力再救救看!」我不知道該如何開口去面對家屬,說病人已經隨時面臨死亡這件事,我一心期盼,能為家屬多做些什麼?來減緩她滿臉七上八下的驚慌,和自己有口難言的焦慮。

一個深度昏迷的病人,躺在床上一無所知,可是借助呼吸器,她還有呼吸,她的心臟依然在跳動著。

「真的就不再有任何機會了嗎?」每巡一次房,我一再的追問自己。

這樣無奈又無解的感覺,包含了醫學的有所極限、身為一個重症醫師,想要企圖力挽狂瀾,卻又是心有餘力不足,讓我對病人即將死亡這件事,有著很深的惶恐不安,卻又無處可逃避躲藏。

該來的還是來了,最後的CPR,我咬牙不放棄的一做再做,十分鐘過去了、二十分鐘過去了、三十分鐘過去了,我滿頭大汗,病人的肋骨斷了。只要心臟一停,就馬上就緊接著電擊、100焦耳、200焦耳、360焦耳、電擊再電擊,空氣中飄散著似有若無的燒焦火藥味。

我不敢罷手,「救人天職」四個字,緊箍咒似的在腦海極速盤旋,怎麼能放棄呢?我和自己在賭氣似的較勁著。

「黃醫師,你們辛苦了,放手了吧,我不要姐姐再受煎熬了。」最後挺身出來叫停的,是病人的妹妹。

多年後回想,這位病人給我行醫路上的震撼教育,至今依舊鮮明。1960年,由美國發展出來的CPR技術,適用於溺水、心臟病發、高血壓、車禍、觸電、藥物中毒、氣體中毒、異物堵塞呼吸道等,導致的呼吸終止、心跳停頓,在就醫前,都可利用心肺復甦術CPR,來維護腦細胞及器官組織的不致壞死。

可是,對瀕臨死亡的重症病人來說,強加上身的心肺復甦術、按壓、電擊、插管,卻宛如死亡儀式的開場。醫護人員大家都心知肚明,已經不再有任何搶救效果,但似乎少了這些步驟,就會對誰交待不清不楚。

這樣的徒勞無功的搶救,當病人一些反射性的痛苦表情,成為家屬見到最後一面的猙獰時,家屬對這樣不管一切,拼到咽下最後一口氣的「結果」,卻常是崩潰的。

我常常執疑,真的是每一個病人臨往生前,都一定?必需要概括承受,這樣一個說不出口的折磨嗎?

堅叔 的 CARE

真的沒人想要在臨終前,拖著器官都已陸續衰竭的身體,去承受無謂的插管、電擊、及力道大到不行的CPR。

臨終的病人,往往是多重器官已經衰竭、陷入昏迷,最後強加上身,照表操課的搶救過程,只是多延長了幾小時心跳而已,但病人卻也受盡有口難言的折磨。

病人還是有感覺存在的,只是因為身體功能已經很不好了,他無法表達出他的拒絕,抗拒這樣的痛苦。當發狠做CPR的時候,還是會讓一些昏迷病人突然醒過來,睜大眼睛發出痛苦嗚咽聲音,只要一停手,病人馬上又昏厥過去。

家屬或許因為不捨,而要求醫生所有能搶救的步數全上,而醫師也常常不知道如何告知壞消息,甚至承受家屬的情緒,很自然的選擇全力「搶救」。當家屬見到病人最後一面,既沒安祥,甚至表情痛苦,或死不瞑目、或嘴角淌著血時,家屬會崩潰的責備醫生:「這樣的結果,為什麼不先跟我們說清楚?怎麼會讓人走得這麼淒慘?」

見多了臨終毫無意義的搶救,病人和家屬的兩邊都苦,所以我早就看開了,簽下不作心肺復甦術DNR的意願書了。



第一次陪病人死亡

這個病人,四十四歲,體格很好,腦外傷住院。這個病人,我們從鬼門關前搶回來了,可是跟據經驗法則判斷,以他的腦傷狀態,病人不會再醒過來,他將會變成植物人,因為他兩邊的額葉都壞掉了。

病人進來的前兩天,碰到的都是他太太,第三天我告訴她:「必須要做氣管切開術!因為妳先生雖然活下來了,卻將變成植物人,接下來,你們要有長期照護的心理準備。」

第五天,來了一位蒼老的阿公找我,在家屬會談的小會議室,他冷不防地跪了下來,我趕忙扶他起來。

「我今年都八十八歲了。」老阿公抹著流不停的眼淚:「我老來得子,我老伴也八十六歲了,如果我的獨子成為植物人,要叫他們怎麼辦?」老阿公打開會議室的門,門外,老阿嬤帶著三個孩子,兩個是唐氏症,一個是紅斑性狼瘡,三個不到十歲的小小孩,怯生生的縮在一起。

「沒出事前,我兒子媳婦在台北做工賺錢,一個月賺兩萬八、一個月賺兩萬四,三個孩子我們兩個老的帶,現在要是賺兩萬八的成了植物人,那我們要怎麼辦?怎麼活得下去?我和老伴都是快要走的人了,剩下一個月賺兩萬四的媳婦,一個人要帶三個這樣的小孩子,我們真的沒辦法、沒有多餘的能力,來照顧一個植物人了。」

阿公哭得老淚縱橫:「你是醫生,你一定知道,一個沒辦法被好好照顧的植物人,全身這裡爛一塊、那裡爛一塊,身上長著蛆,痛苦不堪地拖著,與其讓我兒子活著受這樣的折磨,求求你高抬貴手,放我兒子走吧,也等於救救這三個可憐的孩子,求求醫生,你同情同情我這一家,真的無能為力了……老的老、小的小啊!」

這下子換我心裡糾結百感交集了,以我們現在的能力,讓他成為植物人繼續活著,是絕對沒問題的,問題是面對這樣一家人,面對兩個哭得肝腸寸斷的白髮老人家,三個驚嚇到擠成一團的小孩,我救是不救?要堅持救下去,會害苦活著的人,往後的日子怎麼過下去?要是放棄不救,我將如何對自己的良心交待?

看我沉思不語,老阿嬤步履蹣跚走到我面前,她枯槁的雙手一拳拳搥向胸前:「在這個房間裡,沒有任何人比我更有資格做決定,因為囝仔,是我的心頭肉,我們如果還有辦法可想,我怎麼割捨得下?怎麼放得落?」阿嬤的聲音,嘶啞悲切;阿嬷的淚,在滿臉皺紋間潰堤,成串濕在衣襟上,卻也滴滴燒進我心頭。

從醫以來最痛苦的天人交戰,讓我呼吸困難。幾翻深思後,我選擇只要俯仰無愧於天地、於良知,選擇尊重老人家的意見,讓他們簽了DNR。

病人要臨終了,我陪著這家人老老小小一起圍繞在病人床邊,老阿嬤全身颤抖,卻用雙手緊緊摀住嘴,不敢讓自己放聲哭出來。我心裡的難過,不亞於他們的生離死別,這是我第一次放手讓病人走,看著心電圖,慢慢地、慢慢地變成一直線,在心臟完全停止跳動時,老阿公拉著阿嬤,帶著媳婦和三個孫子,向醫護人員磕頭:「謝謝,謝謝你們,肯救我全家!」

扶起老人家的同時,一旁的護士也忍不住偷偷擦眼淚。有說不出的矛盾掙扎,纏繞在我腦海,不知道要怎樣來形容這樣複雜的思緒?我放手了,第一次;我努力的說服自己,我放了該放病人的手,可是心底,為什麼還是有說不出的苦澀與無盡的哀傷呢?

堅叔 的 CARE

在腦神經外科,我們成功地救回很多生命,其中也包含了植物人。

可是當面臨醫學與人力有所不能的極限,把腦傷病人救成了植物人,真的很讓醫師不知道該如何去面對家屬?有時候連自己都不免困惑:是在積陰德?還是在作孽?

以前年輕的時候,對預後的判斷較無經驗,面對困難嚴重的案例,總是先保命再說;等到變成植物人了,整個家庭陷入困境,家屬往往抱怨:「早知道不會醒,會這樣拖磨著,就不該硬要救下來受苦了!」。

多年後的我,累積許多經驗,對於不好的預後,至少能夠給家屬較正確的訊息,讓家屬在醫療資訊對等的情況之下,做出最適當的決策。

逝者已矣,活著的家屬,還有好長的路要走,尤其是頓失經濟支柱的弱勢家庭,問題不是唱唱高調之後,就能解決掉的,生活,真的很現實;不論是社會福利制度、或來自民間的救助,伸手能幫的忙,到底還是有限度的!

女兒跪

一個肝硬化末期的爸爸,全身臘黃、肚子漲得大大的、插著鼻胃管,由三個女兒連扶帶撐著,一路喘進醫院。

醫生一看病人情況不對,馬上進行急救,準備插氣管內管,沒想到病人看來像個國中生年紀的二女兒立刻出言阻止:「醫師叔叔,不要幫我爸爸插管,他是末期病人。」

醫生聽了很不高興:「這樣還不要插管?那你們來醫院做什麼?」

像高中生的大女兒哽咽的說:「如果醫生你判斷我爸就要死了,那我們就帶他回家,我們還能幫忙他撐著,好好的陪在他身邊。如果說我爸爸還有一段時間,三四天或一兩個禮拜,我爸爸喘成這樣,我們姐妹沒有醫學專業知識,我們不知道該怎麼辦才好?醫生你可不可以先打個嗎啡,讓我爸舒服一點就好?」

「妳爸爸現在這樣,不急救,不插管,直接要打嗎啡,萬一一針下去人出了人命,那是要算誰的錯?」

喘得說不出話的爸爸眼神絕望,吃力的揣著大女兒手不停搖晃,大女兒再怎麼裝鎮定,也掩飾不了害怕:「我爸說他受夠了折磨,再也不要這樣喘下去,該簽什麼放棄急救的文件,我們都同意都簽。」

簽完DNR後,醫生說:「那我幫妳們爸爸找間病房好了。」

電話打到內科問,內科說:「他都已經這樣了,沒有什麼可治療了呀!」

打到加護病房,加護病房說:「滿床吶,一時之間也調不出床位來!」

醫生從病歷上看到外科曾幫這個爸爸開過刀,打電話把狀況說一說,然後問我可不可以收這樣的病人?

「好吧,我收!」心裡也不忍那垂危的父親,和三個年紀不大的女兒們,只能窩在急診的走廊上,眼睜睜看著爸爸受苦,卻又束手無策的抹淚乾著急。

病人送上來了,住院醫生一個頭兩個大:「主任你收這樣的病人啊?我們真的已經都幫不上什麼忙了,要怎麼照顧啊?現在要寫住院病歷,待會兒就得寫出院病歷了!」

資深的護理長更是直言:「這種病人,不用四小時就走人了。」

「這種事,請大家勉為其難吧,別讓三個姐妹太難過、太無助了。」我硬著頭皮說。

住進一間三人房的床位,其他兩床病人和家屬一看,流露出的神色,讓三個女兒難堪又不安。護士看了也覺很不妥,又回頭找我想辦法,總算喬出間隔離病房來,讓他們可以單獨相處。

「爸爸剩下的時間不多了,妳們就在這裡好好的陪陪爸爸吧!」我實話實說,雖然為了她們爸爸,我被同事唸到臭頭,但也不能就丟下撒手不管。

我們的資深護理長還真神準,三個半鐘頭後,那位爸爸過世了。

住院醫師忍不住搖頭:「看吧,收這種病人,住院病病歷才剛寫完,現在又要開始寫出院病歷了……」。

往生室推車來了,簡單的遺體整理後就往外推走,三個女兒跟在車後嚶嚶哭泣,經過護理站的時候,姐姐拉著兩個妹妹跪下去,向護理站裡的醫護人員磕頭:「謝謝醫生叔叔,謝謝護士阿姨,沒把我爸爸丟在急診走廊上等死,沒人管,沒人理,謝謝你們,謝謝。」

護理站裡的醫護人員,被突來的震撼,震到寂靜無聲,剛還在碎碎唸的醫生悄悄低下了頭、護士眼眶泛紅;護理長忍不住跑出來,抱著三個女孩,輕聲的安慰,眼淚,卻也跟著掉個不停。



堅叔 的 CARE

想想看,如果沒有病房收治這個病人,不願收治這個病人,讓這個爸爸真的死在急診的走廊上,你覺得這三個年齡不大的女兒,在往後的人生,因為這個事件,對人情世故,對這個社會的觀感,會產生什麼樣的偏差?甚至怨懟?

這個案例,給了我們大家紮紮實實上了一課:我們雖然救不了爸爸的生命,卻救了他的三個女兒,給了她們人性可貴的溫暖 - 雪中送炭。她們就算孤貧一身,也不曾被遺棄、被不聞不問過!

我相深信,老天爺讓我們穿上這白衣,賦予我們的責任絕對不是只有治病與救命!

換個角度來看,如果我們的基層社區照護,能夠照顧死亡,女兒們也不必千辛萬苦把父親送到醫院。看來台灣民眾要能夠壽終正寢,社區生命末期照護還有得努力!