VISA □Master Card □聯合信用卡 發卡銀行:_____________________________
信用卡卡號:_______-_______-_______-_______ 卡片背面(簽名欄)卡號末三碼:_________ 簽名:_____________________(同信用卡簽名) 信用卡有效期限:西元_______________年_______月
統編: (須要者請填寫)
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